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浴槽水水質検査申込みフォーム

 


お客様名（会社名） *
お名前（ふりがな） *
ご担当者名 *
郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
e-mail：
FAX番号
依頼内容 *
 浴槽水質検査（レジオネラ属菌を含む４項目：税別8,000円）
 原水・原湯・上がり用湯等の６項目検査（税別9,000円）
 レジオネラ属菌のみ（税別6,000円）
 アンモニア性窒素（追加項目：税別2,000円）
有機物関連項目の選択（備考２）
 有機物（全有機炭素（TOC）の量）
 過マンガン酸カリウム消費量
検体数 *
試料採取場所名（備考３）
お見積書
 必要
 必要なし
出張採取の有無
 必要（別料金）
 必要なし
塩素化イソシアヌル酸等の消毒実施（備考４）
 未実施
 実施
容器お届けご希望日
採取容器お届け時間帯
 午前中
 14～16時
 16～18時
 18～20時
 19～21時
その他お問い合せ
 

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備考１：★は、回答必須項目です。

備考２：有機物関連項目の選択で、選択されていない場合はTOCとさせて頂きます。 

備考３：複数検体の場合、検体数分の採取場所名の記入をお願いします（無記入でも大丈夫です。また、後日変更可能です）。

備考４： 塩素化イソシアヌル酸などを用いて消毒の実施の有無は、分かる範囲でお答えください（無記入でも大丈夫です）